(ФОРМА)
Запрос для получения справки о подтверждении трудового стажа
Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данный запрос, Вы даете согласие на обработку персональных данных
Наименование юридического лица, предоставляющего услугу*		
Сведения о заявителе 
Фамилия, имя, отчество заявителя  (представителя, доверителя  заявителя)  в именительном падеже:*  		
Почтовый адрес (с указанием индекса):*		
Телефон*/ E-mail:		
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения 
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения* (в случае запроса заявителем сведений о себе - повторяются фамилия, имя, отчество, указанные в разделе «Сведения о заявителе») 
При изменении фамилии в связи с регистрацией брака указывается еще и добрачная фамилия*. Для лиц женского пола указывается девичья фамилия, а также фамилии, которые были выбраны в связи с регистрацией брака *(например: Иванова Клавдия Михайловна - до 1985 г., с 1986 г. по 1990 г. -  Петрова,  с 1990 по 1995 г.  – Сидорова, с 1995 г. по 1998 г. - Березина, с 2003 г. – Светлова):		
Дата рождения (число, месяц, год):*		
Полное название организации в период работы:*		
Название структурного подразделения и должности (профессии) в период работы*  (например: механический цех № 2, слесарь):		
Дата (число, месяц, год) приема на работу и дата (число, месяц, год) увольнения с работы, или номера приказа (протокола) о приеме на работу и номера приказа (протокола) об увольнении с работы* (если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год приема/увольнения):    		
Запрашиваемый период работы  о подтверждении  трудового стажа  с  указанием числа, месяца, года * (например: с 12.08.1983 по 31.12.1988):		
Вариант получения результата государственной услуги* (указать – на бумажном носителе - лично, по почте, в форме электронного документа (подписанного усиленной ЭЦП) - через Портал Курской области (при условии подачи запроса через Портал Курской области))		
Приложение: копии страниц трудовой книжки  со сведениями о работе в запрашиваемый период		
Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)  
Дата______________   подпись _____________ «*» обязательные для заполнения разделы