(ФОРМА)

Запрос для получения справки о   погашении ссуды, 
донорских днях  и выплате страховых взносов  (нужное подчеркнуть)
Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данный запрос, Вы даете согласие на обработку персональных данных
Наименование юридического лица, предоставляющего услугу*		
Сведения о заявителе 
Фамилия, имя, отчество заявителя  
(представителя, доверителя  заявителя)  в именительном падеже*  		
Почтовый адрес* (с указанием индекса)		
Телефон* / E-mail		
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения* (в случае запроса заявителем сведений о себе - повторяются фамилия, имя, отчество, указанные в разделе «Сведения о заявителе») 
При изменении фамилии в связи с регистрацией брака указывается еще и добрачная фамилия*. Для лиц женского пола указывается девичья фамилия, а также фамилии, которые были выбраны в связи с регистрацией брака *(например: Иванова Клавдия Михайловна - до 1985 г., с 1986 г. по 1990 г. -  Петрова,  с 1990 по 1995 г.  – Сидорова, с 1995 г. по 1998 г. - Березина, с 2003 г. – Светлова):		
Место работы и период работы в организации:*		
Даты выдачи и погашения ссуды:*		
Периоды использования донорских дней (число, месяц, год)*		
Год страхования:*		
Период оплаты страховых взносов:* 		
Вариант получения  результата   государственной услуги* (указать - лично, по почте)		
Дополнительные сведения: (любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску)		

Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)
Дата_________       подпись ____________
 
«*» обязательные для заполнения разделы