(ФОРМА)

Запрос для получения справки о политических репрессиях

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных

Наименование юридического лица, предоставляющего услугу*		
Сведения о заявителе
 Фамилия, имя, отчество заявителя  
(представителя, доверителя  заявителя)*  в именительном падеже  		
Почтовый адрес*(с указанием индекса)		
Телефон*/ E-mail		
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения*: (укажите ФИО, а также ФИО, в случае их изменений на период запрашиваемых сведений (например: Иванова Клавдия Михайловна, до 1985 г. Петрова)   		
Дата рождения*		
Место рождения*		
Место жительства в период применения репрессии*		
Вид применённой репрессии и дата ее применения*
(осуждение, раскулачивание и т.д.)		
Сведения о составе семьи*(глава семьи, члены семьи)  (указать в  случае запроса о раскулачивании)
		
Вариант получения  результата государственной услуги* (указать -  лично, по почте) 		
Дополнительные сведения (любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску)		
Ф.И.О. заявителя,  представителя (доверителя) 
Дата ____________  подпись  _____________                     
________________________________           
«*» обязательные для заполнения разделы