(ФОРМА)

Запрос для получения справки об образовании
(направлении, зачислении на учебу и об окончании учебного заведения) 
и подтверждении прохождения производственной практики
(нужное подчеркнуть)
Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данный запрос, Вы даете согласие на обработку персональных данных
Наименование юридического лица, предоставляющего услугу*		
Сведения о заявителе 
Фамилия, имя, отчество заявителя  
(представителя, доверителя  заявителя)  в именительном падеже*  		
Почтовый адрес* (с указанием индекса)		
Телефон*/ E-mail		
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения* (в случае запроса заявителем сведений о себе - повторяются фамилия, имя, отчество, указанные в разделе «Сведения о заявителе») 
При изменении фамилии в связи с регистрацией брака указывается еще и добрачная фамилия*. Для лиц женского пола указывается девичья фамилия, а также фамилии, которые были выбраны в связи с регистрацией брака *(например: Иванова Клавдия Михайловна - до 1985 г., с 1986 г. по 1990 г. -  Петрова,  с 1990 по 1995 г.  – Сидорова, с 1995 г. по 1998 г. - Березина, с 2003 г. – Светлова):		
Дата  рождения		
Место рождения		
Название учебного заведения*		
Дата направления (зачисления) на учебу (производственную практику)*		
Период обучения*		
Название организации (органа), направившей на учебу (производственную практику)		
Вариант получения  результата  государственной услуги* (указать - лично, по почте)		
Дополнительные сведения (любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску)		
Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)
Дата___________   подпись _______________
««*» обязательные для заполнения разделы