(ФОРМА)

Запрос для получения справки о  льготном трудовом стаже
(стаже работы в особых (вредных) условиях труда)
Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данный запрос, Вы даете согласие на обработку персональных данных
Наименование юридического лица, предоставляющего услугу*		
Сведения о заявителе 
Фамилия, имя, отчество заявителя  (представителя, доверителя  заявителя)  в именительном падеже:*  		
Почтовый адрес (с указанием индекса):*		
Телефон*/ E-mail:		
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения 
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения* 
(в случае запроса заявителем сведений о себе - повторяются фамилия, имя, отчество, указанные в разделе «Сведения о заявителе») 
При изменении фамилии в связи с регистрацией брака указывается еще и добрачная фамилия*. Для лиц женского пола указывается девичья фамилия, а также фамилии, которые были выбраны в связи с регистрацией брака *(например: Иванова Клавдия Михайловна - до 1985 г., с 1986 г. по 1990 г. -  Петрова,  с 1990 по 1995 г.  – Сидорова, с 1995 г. по 1998 г. - Березина, с 2003 г. – Светлова):		
Дата рождения (число, месяц, год):*		
Полное название организации в период работы:*		
Название структурного подразделения организации, должности (профессии), специальности заявителя с указанием разряда и особых условий труда (при наличии) в период работы*  (например: механический цех № 2, электросварщик  4 разряда,  работа на подземных работах с 12.03.1987 по 03.12.1989):		
Дата (число, месяц, год) приема на работу и дата (число, месяц, год) увольнения с работы * (если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год приема/увольнения):  		
Запрашиваемый период работы  о льготном трудовом стаже  * (например: с 12.08.1983 по 31.12.1988):		
Сведения о совмещении профессий, переводе на другую работу с указанием даты (число, месяц, год):		
Дополнительные сведения: указать  период нахождения в отпуске по уходу за ребенком  (декретный отпуск) и дату(ы) рождения ребенка (детей) (число, месяц, год)  (например: декретный отпуск – с 1989 по 1991 гг., дата рождения 17.03.1989)		
Вариант получения результата государственной услуги* (указать – на бумажном носителе - лично, по почте, в форме электронного документа (подписанного усиленной ЭЦП) - через Портал Курской области (при условии подачи запроса через Портал Курской области))		
 Приложение: копии страниц трудовой книжки  со сведениями о работе в запрашиваемый период		
Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)  
Дата______________   подпись _________
 «*» обязательные для заполнения разделы