(ФОРМА)

Запрос  о предоставлении информации по определенной  
проблеме, теме, событию, факту  

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных

Наименование юридического лица, предоставляющего услугу*		
Сведения о заявителе
 Фамилия, имя, отчество заявителя  
(представителя, доверителя  заявителя)*  в именительном падеже  		
Почтовый адрес* (с указанием индекса)		
Телефон* / E-mail		
Все известные сведения  по определенной проблеме, теме, событию, факту, хронологические рамки запрашиваемых сведений*

		
Вариант получения  результата государственной услуги* (указать - лично, по почте) 		
Приложение (копии документов, которые могут помочь поиску)

Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя) 
Дата ___________     подпись _____________
________________________________           
«*» обязательные для заполнения разделы