Запрос для получения справки о подтверждении трудового стажа
Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данный запрос, Вы даете согласие на обработку персональных данных
Наименование юридического лица, предоставляющего услугу*	ОКУ «ГАДЛС Курской области» 	
Сведения о заявителе 
Фамилия, имя, отчество заявителя  (представителя, доверителя  заявителя)  в именительном падеже:*  	Сидоров Иван Петрович	
Почтовый адрес (с указанием индекса):*	305031, г. Курск, ул. Новая, д.22, кв.16	
Телефон*/ E-mail:	895164288770	
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения 
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения* (в случае запроса заявителем сведений о себе - повторяются фамилия, имя, отчество, указанные в разделе «Сведения о заявителе») 
При изменении фамилии в связи с регистрацией брака указывается еще и добрачная фамилия*. Для лиц женского пола указывается девичья фамилия, а также фамилии, которые были выбраны в связи с регистрацией брака *(например: Иванова Клавдия Михайловна - до 1985 г., с 1986 г. по 1990 г. -  Петрова,  с 1990 по 1995 г.  – Сидорова, с 1995 г. по 1998 г. - Березина, с 2003 г. – Светлова):	Сидоров Иван Петрович	
Дата рождения (число, месяц, год):*	05.07.1963 г.	
Полное название организации в период работы:*	Курский  кожевенный завод  	
Название структурного подразделения и должности (профессии) в период работы*  (например: механический цех № 2, слесарь):	штамповочный цех 	
Дата (число, месяц, год) приема на работу и дата (число, месяц, год) увольнения с работы, или номера приказа (протокола) о приеме на работу и номера приказа (протокола) об увольнении с работы* (если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год приема/увольнения):    	12.06.1980г.
27.10.1988г.	
Запрашиваемый период работы  о подтверждении  трудового стажа  с  указанием числа, месяца, года * (например: с 12.08.1983 по 31.12.1988):	с 12.08.1980г по 31.12.1986г	
Вариант получения результата государственной услуги* (указать – на бумажном носителе - лично, по почте, в форме электронного документа (подписанного усиленной ЭЦП) - через Портал Курской области (при условии подачи запроса через Портал Курской области))	лично	
Приложение: копии страниц трудовой книжки  со сведениями о работе в запрашиваемый период	Копия трудовой книжки на 3-х листах	
Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)  
Дата______________   подпись _____________ 

«*» обязательные для заполнения разделы